الضغط

في أي ضغط يمكن أن يأخذ Capoten: تعليمات ومراجعات

Kapoten - أول مثبط للـ ACE ، والذي بدأ استخدامه في الممارسة السريرية. يستخدم بنشاط الآن ، على الرغم من مجموعة واسعة من الأدوية الخافضة للضغط جديدة. لا يزال Capoten هو الدواء المفضل لعلاج أزمات ارتفاع ضغط الدم غير المعقدة ، ومنع النوبات القلبية المتكررة ، ووقف تقدم قصور القلب واعتلال الكلية السكري. Kapoten هو دواء أصلي طورته الشركة الأمريكية Bristol-Myers Squibb. في روسيا ، يتم إنتاجه من قِبل أحد كبار مصنعي الأدوية Akrihin في إطار شراكة ترخيص ووفقًا لمعايير الجودة العالمية.

الذي يوصف المخدرات

يوجد في الجسم نظام خاص لـ RAAS ، والذي ينظم العلاقة بين القلب والأوعية الدموية والأعضاء الحيوية الأخرى. إذا لزم الأمر ، يستجيب هذا النظام بسرعة: فهو يرفع ويقلل الضغط. عندما يتم انتهاك تنظيم الضغط ، يحدث ارتفاع ضغط الدم المستمر. في نفس الوقت مع زيادة مقاومة الأوعية الدموية ، تتطور أمراض أخرى أيضًا: نمو عضلة القلب ، وتدهور وظائف بطانة الأوعية الدموية ، وتدني قدرة الدم على تكسير الخثرة. وكقاعدة عامة ، هذه الانتهاكات طويلة ولا رجعة فيها تقريبًا. لا تكون الطرق غير الدوائية قادرة دائمًا على التعامل معها ؛ حيث سيتعين على معظم المرضى تناول حبوب منع الحمل بشكل منتظم.

في أي ضغط لاتخاذ هذه الأدوية؟ المستوى المقبول عمومًا والذي من المعتاد عنده تشخيص ارتفاع ضغط الدم هو أكثر من 140 (انقباضي) بنسبة 90 (انبساطي). إذا تجاوز الضغط مرارًا وتكرارًا هذه الحدود ، فستضطر الحبوب للشرب مدى الحياة. يجدر اختيار تلك الأدوية التي لا تقضي فقط على ارتفاع ضغط الدم ، ولكن أيضًا تكافح مع الاضطرابات المصاحبة لذلك. واحدة من أفضل الخيارات - مثبطات ACE. تمت دراسة هذه الأدوات جيدًا واستخدامها بنجاح لعدة عقود. أول دواء في المجموعة كان كابتوبريل ، بدأ إنتاجه من قبل بريستول مايرز سكويب منذ عام 1975 تحت اسم العلامة التجارية Capoten. اتضح أن هذه المادة تقلل الضغط بشكل جيد حتى في المرضى الذين لم تكن الأدوية الخافضة لضغط الدم لديهم فعالة. حفز النجاح المذهل لكابوتين شركات الأدوية على تطوير مثبطات ACE جديدة. الآن هناك أكثر من عشرة مكونات نشطة في المجموعة.

ما الذي يساعد Capoten على:

  1. المؤشر الرئيسي للاستخدام هو ارتفاع ضغط الدم ، بما في ذلك ترميم وعائي ، أي بسبب انسداد الشريان الكلوي.
  2. في حالة قصور القلب ، يتم استخدامه مع أدوية أخرى.
  3. بعد نوبة قلبية ، يتم وصف الدواء بمجرد استقرار حالة المريض.
  4. في مرضى السكري الذين يعانون من اعتلال الكلية ، يتم استخدام Capoten ونظائرها لمنع تطور القصور الكلوي.

كيف المخدرات Capoten

يتمثل أحد الروابط المهمة في عمل RAAS في تحويل هرمون أنجيوتنسين الأول قليل النشاط إلى أنجيوتنسين 2 ، والذي لديه القدرة على تضيق الأوعية الدموية بشكل حاد وشديد ، مما يؤدي إلى ارتفاع الضغط. هذا التحول لا يمكن تحقيقه إلا بمشاركة الإنزيم ACE. Kapoten يمنع ACE ، أي يمنع تشغيله.

نتيجة تثبيط:

  1. في الجرعة المتوسطة ، يقلل الدواء من الضغط الانقباضي بنسبة 15-30 ، الانبساطي - بنسبة 10-20 وحدة. بفضل قوتها ، فهي قريبة من مدرات البول الثيازيدية وموانع بيتا ومضادات الكالسيوم. من المزايا المهمة لكابوتين على هذه العقاقير قدرتها على تقليل كتلة عضلة القلب التي تضخم القلب ، وبالتالي تقليل حالات تشوهات القلب. في إحدى الدراسات التي استغرقت أكثر من 6 سنوات ، وجد أن Capoten يمنع ظهور اضطرابات القلب والأوعية الدموية ، بنسبة 46 ٪ يقلل الوفيات بين المرضى الذين يشرع عامل انخفاض ضغط الدم لأول مرة.
  2. Kapoten هو مثبط ACE الوحيد الذي يمكن استخدامه كوسيلة مساعدة في حالات الطوارئ مع زيادة الضغط. إذا وضعت حبة دواء تحت اللسان ، سيبدأ الضغط في الانخفاض بعد 10 دقائق فقط. سيكون التخفيض سلسًا ، وسيكون التأثير الأقصى ظاهرًا بعد ساعة ، وسيبقى 6 ساعات.
  3. إن تناول عقار Capoten في الأيام الأولى بعد الإصابة بنوبة قلبية يحسن البقاء على قيد الحياة بنسبة 7 ٪ ، بعد شهر من العلاج يقلل من احتمال الإصابة بقصور في القلب بنسبة 19 ٪ ، ويقلل من احتمال الإصابة بنوبة قلبية ثانية بنسبة 25 ٪.
  4. مع فشل القلب ، تساهم جرعات عالية من Capoten في انخفاض معدل الوفيات (بنسبة 19 ٪) ، والحد من عدد المستشفيات (بنسبة 22 ٪) ، وتحسين نوعية حياة المرضى.
  5. يمتد تأثير كابوتين المثبط أيضًا إلى النيفرون الكلوي. الدواء يقلل من الضغط داخل الكبيبات الكلوية ، ومنع تدميرها. في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري ، لفترة طويلة (من 3 سنوات) يتلقون كابوتين ، يكون مستوى الكرياتينين المتوسط ​​أقل ، والحاجة إلى غسيل الكلى أو زرع الكلى أقل شيوعًا.
  6. Kapoten يساعد في تقليل مقاومة الأنسولين ، له تأثير مضاد للأكسدة. من 14-21 ٪ (بيانات من دراسات مختلفة) يقلل من احتمال الإصابة بمرض السكري. يعتقد العلماء أن هذه هي مجموعة السلفهيدريل "المذنب" في جزيء الكابتوبريل.

الافراج عن شكل والجرعة

يتم إنتاج Capoten في شكل أقراص دون غلاف فيلم في جرعة واحدة من 25 ملغ. تم تجهيز الأجهزة اللوحية بقطع متقاطع ، وهو مناسب لتفكيكها للحصول على نصف وربع الجرعة.

يتم تصنيع الكابتوبريل ، الذي يستخدم لإنتاج الكابتن ، في أيرلندا وإسبانيا والصين. يتركز إنتاج الأقراص التي تستخدم المادة الصيدلانية النهائية في الاتحاد الروسي وأستراليا. وفقا للمرضى ، في الصيدليات الروسية يمكنك شراء الدواء فقط الإنتاج المحلي. تقوم شركة Akrikhin بتصنيع الألواح وتعبئتها ومراقبة الجودة.

سيبقى ارتفاع ضغط الدم وارتفاع الضغط في الأداة الخالية السابقة

تمثل النوبات القلبية والسكتات الدماغية حوالي 70٪ من جميع الوفيات في العالم. يموت سبعة من كل عشرة أشخاص بسبب انسداد شرايين القلب أو الدماغ. في جميع الحالات تقريبًا ، يكون سبب هذه النهاية الرهيبة هو نفسه - يزداد الضغط بسبب ارتفاع ضغط الدم.

لخفض الضغط يمكن ويجب أن يكون ، وإلا لا شيء. لكن هذا لا يعالج المرض نفسه ، ولكنه يساعد فقط في التعامل مع النتيجة ، وليس مع سبب المرض.

  • تطبيع الضغط - 97%
  • القضاء على تجلط الأوردة - 80%
  • القضاء على الخفقان - 99%
  • تخفيف الصداع - 92%
  • زيادة النشاط خلال النهار ، وتحسين النوم ليلا - 97%

كم هو Capoten:

  • حزمة من 28 tabl. سيكلف حوالي 170 روبل.
  • سعر 40 علامة التبويب. - 225 روبل ؛
  • 56 علامة تبويب. تكلف حوالي 305 روبل.

جرعة الدواء هي فردية لكل مريض. وفقا للتعليمات ، يتم اختيار الجرعات اعتمادا على الغرض من العلاج وشدة المرض:

المرضجرعات
ارتفاع ضغط الدمخذ مع ارتفاع ضغط تبدأ مع 1-2 الجداول. في اليوم ، تعتمد الجرعة على مرحلة ارتفاع ضغط الدم. إذا ظل الضغط أعلى من المستوى المستهدف ، تزداد الجرعة تدريجياً. الحد الأقصى المسموح به يوميًا هو 150 ملغ (6 أقراص).
ارتفاع ضغط الدم لدى كبار السنيبدأ العلاج بنصف قرص Capoten يوميًا. إذا لم يكن ذلك كافيًا ، فسيتم وصف الأدوية المخدرة المدرة للبول من مجموعة المرضى.
فشل القلبخذ Capoten مع 18.75 ملغ (ثلاث مرات ربع حبة). إذا رأى الطبيب المعالج أنه ضروري ، وكان المريض يتحمل الدواء جيدًا ، فيمكن زيادة الجرعة كل أسبوعين. متوسط ​​الجرعة اليومية في المرضى الذين يعانون من قصور القلب هو 75 ملغ ، والجرعة الحدية هي 150 ملغ.
احتشاء عضلة القلبيبدأ العلاج في الأيام الأولى ، مباشرة بعد استقرار حالة المريض. الجرعة اليومية الأولية هي 6.25 ملغ ، والجرعة المثلى هي من 37.5 إلى 75 ملغ ، والجرعة اليومية القصوى هي 150 ملغ.
إعتلال الكلى ، مدفوع. مريض بالسكرتعتمد الجرعة اليومية على صحة الكلى وتتراوح من 75 إلى 100 ملغ.
الفشل الكلويل GFR أكثر من 30 ، وتستخدم جرعات قياسية. إذا كان GFR-30 ، يتم استخدام جرعات منخفضة. يبدأ العلاج بنصف حبة ، إذا لزم الأمر ، قم بزيادة الجرعة تحت إشراف الطبيب.

كيف تأخذ

ميزات تطبيق Capoten الموصوفة بالتفصيل في التعليمات:

  • تعدد الاستقبال - من 2 مرات. يوصى بتناول ثلاثة أضعاف عند وصف أكثر من 100 ملغ من الكابتوبريل يوميًا ، لأنه أكثر من 2 حبة Capoten في وقت واحد غير مرغوب فيه للشرب. وقت العمل لدى مرضى مختلفين من 6 إلى 12 ساعة. إذا كنت تتناول الحبوب مرتين ، وبحلول الوقت الذي تبدأ فيه بارتفاع ضغط الدم ، يوصي الأطباء بتقسيم الجرعة اليومية بثلاث مرات وتناولها على فترات متساوية لمدة 8 ساعات ؛
  • يختلف نشاط Capoten اعتمادًا على ما إذا كانت الحبوب تؤخذ قبل أو بعد الوجبات. إن التوافر الحيوي للكابتوبريل بشكل كبير (من 30 إلى 55٪ في المرضى المختلفين) يتناقص إذا كنت تشربه مع الطعام. يستغرق الأمر ساعة واحدة حتى يدخل معظم الدواء مجرى الدم ويبدأ العمل. من أجل تحسين الفعالية ، توصي تعليمات استخدام Capoten بتناول أقراص شرب على معدة فارغة ، ويجب أن يكون هناك قبل ساعة واحدة على الأقل من الوجبات ؛
  • للوقاية من الآثار الجانبية قبل الاستخدام الأول لكابوتين ، من الضروري فحص الكلى. يُنصح بإجراء الموجات فوق الصوتية للتبرع بالدم للكرياتينين واليوريا لإجراء تحليل عام للبول. أثناء معالجة هذه الدراسات ، من المستحسن أن يتكرر كل ستة أشهر ؛
  • مرة واحدة في شهرين يتم إجراء فحص دم عام ، ويولى اهتمام خاص لمستوى الكريات البيض. إذا كان المريض أقل من الطبيعي ، يحتاج المريض إلى استشارة طبيب عام. عند مستوى أقل من ألف / ميكرولتر - رعاية طبية عاجلة ؛
  • يمكن أن يسبب Kapoten الدوخة ، ويؤثر على معدل التفاعل والقدرة على التركيز ، لذلك لا ينصح التعليم المرضى بقيادة ، وخاصة في بداية العلاج.

كيف تأخذ Capoten: تحت اللسان أو الشراب

وفرت الشركة المصنعة طريقتين لأخذ الحبوب: يمكن وضعها تحت اللسان أو الشراب. يوصى بالإعطاء عن طريق الفم (السنونو ، شرب الماء) للمرضى الذين يتناولون الدواء يومياً. الإدارة تحت اللسان (تحت اللسان قبل الارتشاف) هي المفضلة عند استخدام Capoten لتحسين الحالة في أزمة ارتفاع ضغط الدم. بعد كم يبدأ الدواء في العمل يعتمد على طريقة تطبيقه. عندما تؤخذ عن طريق الفم ، تكون النتائج الأولى مرئية بعد 20 دقيقة ، تحت اللسان - 10 دقائق.

يسمح باستخدام الأجهزة اللوحية فقط في حالة حدوث أزمة غير معقدة. أعراضه هي ارتفاع الضغط والدوار والغثيان والألم في الجزء الخلفي من الرأس والضعف. يعطى المريض من نصف إلى قرص Capoten كله. في الساعة الأولى ، يجب أن ينخفض ​​الضغط بنسبة 20٪ عن المستوى الأولي. إذا لم يحدث هذا ، يمكن زيادة جرعة Capoten قليلاً. من المرغوب فيه عودة المؤشرات إلى طبيعتها تدريجياً ، على مدار 1-2 أيام ، لأن انخفاضها الحاد أمر خطير.

إذا لوحظت فرط التوتر أو الارتباك أو فقدان الوعي أو التشنجات أو ضيق التنفس أو الشعور بالضغط في القص ، فإن الأزمة تكون معقدة. Kapoten في هذه الحالة ليست فعالة ، يحتاج المريض إلى مساعدة طبية مؤهلة.

الآثار الجانبية المحتملة

لجميع الأدوية من مجموعة مثبطات ACE ، والآثار الجانبية الشائعة هي مميزة. كابوتين ليست استثناء. عند أخذها ممكنة:

  • السعال (تردد يصل إلى 10 ٪) - المفاجئ والجافة والأسوأ في الليل. لا يؤثر على وظائف الرئة. وفقًا للمراجعات ، يمكن لهذا التأثير الجانبي أن يضر بشكل خطير بنوعية الحياة ، حتى يظهر الأرق ؛
  • الغثيان ، انحرافات الذوق (حتى 10٪) ؛
  • الحساسية ، بما في ذلك الطفح الجلدي (أقل من 10 ٪) وذمة وعائية (تصل إلى 1 ٪) ؛
  • انخفاض ضغط الدم (ما يصل إلى 1 ٪ من المرضى). يحدث التأثير الجانبي عادة في بداية العلاج ، مع جرعة زائدة من الدواء أو عندما يقترن مدرات البول ؛
  • اختلال وظائف الكلى ، بروتينية (أقل من 0.1 ٪) ؛
  • فرط بوتاسيوم الدم (تصل إلى 0.01 ٪) ؛
  • قلة العدلات - انخفاض في عدد كريات الدم البيضاء العدلة (تصل إلى 0.01 ٪) ؛
  • العجز الجنسي (أقل من 0.01 ٪).

موانع

يتم إفراز كابوتين من الجسم بشكل رئيسي عن طريق الكلى. في الشكل النشط ، تتم إزالة نصف الكابتوبريل ، ويتم إلغاء تنشيط باقي المادة في الكبد. تعتبر الأمراض الخطيرة التي تصيب الكبد والكلى (الفشل الشديد ، وتضيق الشرايين الكلوية ، وزرع الكلى في التاريخ) موانع للعلاج Kapoten ، لأن الحرائك الدوائية للعقار في هؤلاء المرضى قد تختلف بشكل كبير عن تلك الموصوفة في تعليمات الاستخدام. مع احتمال كبير لإفراز الكابتوبريل سوف ينتهك ، فإن التركيز في الدم سيزيد إلى قيم خطيرة. جرعة زائدة محفوفة انخفاض ضغط الدم الحاد ، وتصل إلى حالة من الصدمة.

فرط الحساسية والحساسية ، وعدم الحساسية لأي من مكونات أقراص Capoten أو للمادة الفعالة ، التي تنتمي إلى مثبطات ACE ، هو أيضا موانع. وذمة وعائية خطيرة بشكل خاص. يمكن أن ينتشر إلى الحنجرة والأنف والغشاء المخاطي للفم ويسبب صعوبات في التنفس تهدد الحياة.

يعمل عقار الإيسكيرين (Rasilez و نظائره) على نفس مبدأ كابتوبريل: إنه يمنع نظام RAAS ، وبالتالي فإن الاستخدام المشترك لهذه الأدوية يزيد بشكل كبير من تواتر الآثار الجانبية. أعلى خطر في مرضى السكري والفشل الكلوي (GFR أقل من 60).

أثناء الحمل ، يحظر Capoten. في الأشهر الثلاثة الأولى ، يكون خطر التطبيق أقل ، وخطر تشوهات الجنين هو الحد الأدنى. في الثلث الثاني والثالث من الحمل ، يمكن أن يسبب الدواء العديد من اضطرابات النمو ، وأخطرها هي اختلال وظيفي كلوي ، أمراض أمراض عظام الجنين. لا يمكنك العودة إلى الاستقبال Capoten وبعد الولادة ، إذا كنت الرضاعة الطبيعية. حوالي 1٪ من مادة الكابتوبريل التي تدخل مجرى الدم تخترق اللبن ، مما قد يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم في الأطفال حديثي الولادة ويسبب آثارًا جانبية. تتضمن الإرشادات الخاصة بقائمة موانع الاستخدام عمر الأطفال ، ولكن يمكن للأطباء استخدام الدواء لعلاج أزمة ارتفاع ضغط الدم لدى المراهقين.

المعلومات حول التوافق مع الكحول في تعليمات Capoten ليست كذلك. لا يتفاعل الإيثانول مع الكابتوبريل ، ولكنه يزيد من شدة ارتفاع ضغط الدم ، لذلك يحظر الأطباء أي كحول طوال فترة العلاج.

النظير وبدائل

تشمل الأدوية النظيرة الروسية نظائرها التالية من Capoten:

اسمجرعاتالصانع ، البلدالسعر 40 الجدول. في 25 ملغ ، فرك.
6,2512,52550100
كابتوبريل-+++-Pranafarm، RF11
--+++الأوزون ، RF20
--++-MakizFarma ، Valens والصيدلة ، RFمن 12
--+--BZMP ، روسيا البيضاء14
-+++-M.J.Biofarm ، الهند-
--++-وعدت و Shreya الحياة ، الهند
كابتوبريل ساندوز+++++ساندوز ، سلوفينيا138
كابتوبريل-اجوس--++-التوليف ، RF18
كابتوبريل-STI--++-Avva-Rus ، RF42
كتلة الحبل-+++-كركا ، سلوفينيا-
كابتوبريل-FPO--++-Obolensky ، RF
كابتوبريل ويلفارم--++-Velpharm ، RF
كابتوبريل-سار--+--Promomed والكيمياء الحيوية ، RF
فيرو كابتوبريل--+--Veropharm ، RF
Angiopril-25--+--تورنت للادوية ، الهند
كابتوبريل-UBF--+--Uralbiopharm ، RF

مقارنة مع أدوية مماثلة

في مراجعات الأطباء ، هناك مقارنة منتظمة لكابوتين مع "الحصان القديم" ، والذي لن يفسد الأخاديد ، وسيوفر الضغط المستهدف للمرضى. نتائج مقارنة الدواء مع الأدوية الأخرى - مثبطات ACE:

  1. انخفاض الضغط ، والذي يمكن تحقيقه بمساعدة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، هو نفسه تقريبا بالنسبة لجميع المواد الفعالة في المجموعة. الشيء الرئيسي - لاختيار الجرعة المناسبة.
  2. Kapoten هو دواء نشط ، وبالتالي فإن قوتها تعتمد قليلا على حالة الكبد. من مجموعة النظير من Capoten ، ليسينوبريل فقط (Diroton) يعمل أيضا. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الشائعة هي العقاقير الأولية التي تصبح نشطة بعد الأيض في الكبد.
  3. العقاقير الأولية أبطأ من النشاط ، لذلك لا يمكن استخدامها في أزمة ارتفاع ضغط الدم.
  4. وفقا للتعليمات ، ينبغي أن تؤخذ حبوب Capoten من 2 مرات في اليوم.أدوية أكثر حداثة: enalapril (Enap) ، lisinopril ، perindopril (Perineva) - مرة واحدة ، لذلك يتم وصفها غالبًا للاستخدام على المدى الطويل.
  5. إذا تسبب Kapoten في آثار جانبية مثل اضطرابات التذوق ، قلة العدلات ، بروتينية ، فإنه لا يمكن تغييره إلى zofenopril (Zokardis) ، لأن هذه المواد لديها بنية مماثلة. ولكن يمكن أن تكون أي مثبطات ACE أخرى بديلاً عن Capoten ، مع درجة عالية من الاحتمالية أن يختفي الضرر.

كابوتين أو Kaptopril: ما هو أفضل أثناء الأزمة؟

أقراص ، التي يتم إنتاجها تحت اسم العلامة التجارية Captopril ، هي نظائرها الكاملة للعقار Capoten. أنها تحتوي على نفس العنصر النشط مثل الدواء الأصلي. يتم اختبار جميع نظائرها لتحقيق التكافؤ الحيوي إلى الأصل. معدل امتصاص المادة الفعالة من حبوب منع الحمل ، وقوة ومدة تأثير انخفاض ضغط الدم ، وتعليمات لاستخدام هذه الأدوية هي أقرب ما يمكن ، لذلك إذا لزم الأمر ، يمكن الاستعاضة عنها بواسطة Capoten وفي أزمة ، وباستخدام يومي.

مراجعات المريض

استعراض مايكل. Kapoten مناسب للشرب لمرضى ارتفاع ضغط الدم للمبتدئين ، حيث نادراً ما يرتفع الضغط ، ولكن بدقة. عادة ما يكون ضغطي منخفضًا ، وبالتالي فإن مستوى 135/90 يكون ضعيفًا بالفعل: رأسي يتألم وينعكس ، ويسحق العينين. بعد تناول حبوب منع الحمل يخفف بعد نصف ساعة ، ولكن ثقل في الجزء الخلفي من الرأس يشعر حتى نهاية اليوم.
إجابة يوجينيا. هناك حالات عندما ينخفض ​​الضغط بشكل حاد ويجب تقليله بسرعة. في هذه الحالة ، Capoten لا يمكن الاستغناء عنه. أحمل دائمًا نفطة واحدة معي ، وأنا لا أستخدمها فقط ، ولكن أيضًا زملائي. إذا كان الضغط أقل من 180 ، فسيكون نصف حبة الدواء كافيًا ، ضعه تحت اللسان ويذوب. ولكن للاستخدام الدائم ، Capoten غير مريح للغاية. لا يقتصر الأمر على تناول المشروبات الكحولية كل 8 ساعات فحسب ، بل إنه من الصعب للغاية أيضًا تحقيق الضغط اللازم من خلال مساعدتهم.
مراجعة آنا. أتعامل مع الضغط بشكل مستمر ، فهي تتكيف مع مهمتها ، ولكنها تعطي تأثيرًا جانبيًا - السعال. وفقًا لنصيحة الطبيب ، رأى شهرين في كابوتين مع لوراتادين. خلال هذا الوقت ، أصبح السعال أقل بكثير ، ثم اختفى تمامًا.

شاهد الفيديو: انجيزار Angizaar H وهو من اكثر العلاجات المستخدمة في علاج ارتفاع ضغط الدم وايضا الذبحة القلبية (شهر اكتوبر 2019).